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肝腫大 肝大可由許多疾病引起,是臨床上一個重要體徵。肝腫大可通過觸診、叩診及放射線檢查確診。在肝臟體檢時,應結合病史、肝下緣位置、形態、質地、隨呼吸移動情況,有無壓痛以及輔助檢查,確定是否有肝腫大存在。
症狀起因
(一)感染性肝大
1、病毒性感染:甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎,傳染性單核細胞增多症,黃熱病,風疹,巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒,麻疹病毒等感染。
2、衣原體性感染:如鸚鵡熱等。
4、細菌性感染:急性梗阻性化膿性膽管炎,慢性膽管炎,原發性硬化性膽管炎,細菌性肝膿腫,肝結核。
6、真菌性感染:放線菌病,芽生菌病,球孢子菌病,隱球菌病,組織漿菌病,念珠菌病,曲菌病,毛黴菌病等。
7、原蟲性感染:阿米巴性肝膿腫,黑熱病,瘧疾,弓形蟲病,錐蟲病,梨形鞭毛蟲病等。
8、蠕蟲性感染:血吸蟲病,華支睾吸蟲病,膽道蛔蟲病,蛔蟲性肝膿腫,棘球蚴病,後睾吸蟲病,肝片形吸蟲病,弓首蛔蚴病,毛細線蟲病,糞圓線蟲病,肺吸蟲病等。
(二)非感染性肝大
1、中毒性:可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、對乙酰氨基酚、丙戊酸鈉、重金屬、磷、砷、異硫氰基化合物、三硝基甲苯、單胺氧化酶抑制劑、對氨基水楊酸鹽、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雙環己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化釷、聚氯乙烯、黃麴黴素、毒蕈、異煙肼、辛可芬、保泰松、利福平、四環素、雙醋酚酊、氯丙嗪、口服避孕藥、酮康唑、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、磺胺藥、硫脲類、苯乙雙胍等引起。
2、淤血性:充血性心力衰竭、三尖瓣狹窄或關閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等。
3、膽汁淤滯性:肝內膽汁淤積、肝外膽汁淤積、膽總管結石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌等。
4、代謝障礙性:脂肪肝、Relye綜合徵、妊娠期急性脂肪肝、肝澱粉樣變性、肝豆狀核變性、血色病、卟啉病、肝糖原過多症、類脂組織細胞增多症、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遺傳性果糖不耐症、囊性纖維化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代謝紊亂症等。
5、肝硬化:門脈性、血吸蟲性、壞死後性、原發性膽汁性、繼發性膽汁性、心源性肝硬化等。
6、腫瘤和囊腫:原發性肝癌、繼發性肝癌、肝母細胞瘤、類癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病、非寄生蟲性肝囊腫等。
7、其他:如肉芽腫性肝病、結節病、自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、艾滋病等。
常見疾病
病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多症、黃熱病、風疹、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒、麻疹病毒、衣原體性感染、斑疹傷寒、Q熱、急性梗阻性化膿性膽管炎、慢性膽管炎、原發性硬化性膽管炎、細菌性肝膿腫、肝結核、鈎端螺旋體病、回歸熱、肝梅毒、萊姆病、放線菌病、球孢子菌病、隱球菌病、組織漿菌病、念珠菌病、曲菌病、毛黴菌病、阿米巴性肝膿腫、黑熱病、瘧疾、弓形蟲病、錐蟲病、梨形鞭毛蟲病、血吸蟲病、華支睾吸蟲病、膽道蛔蟲病、蛔蟲性肝膿腫、棘球蚴病、後睾吸蟲病、肝片形吸蟲病、弓首蛔蚴病、毛細線蟲病、肺吸蟲病、充血性心力衰竭、三尖瓣狹窄或關閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等、肝內膽汁淤積、肝外膽汁淤積、膽總管結石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌、脂肪肝、Relye綜合徵、妊娠期急性脂肪肝、肝澱粉樣變性、肝豆狀核變性、血色病、卟啉病、肝糖原過多症、類脂組織細胞增多症、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、神經節苷脂病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遺傳性果糖不耐症、囊性纖維化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代謝紊亂症、肝硬化、原發性肝癌、繼發性肝癌、肝母細胞瘤、類癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病、非寄生蟲性肝囊腫、如肉芽腫性肝病、結節病、自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、艾滋病等。
診斷
(一)病史
病史往往能提供肝疾病的診斷線索,尤其是有關傳染病與寄生蟲病的流行病學史,伴有發熱,多提示肝炎、肝膿腫、血液病及結締組織病。
(二)了解臨床表現證據:症狀及體格檢查。
(三)實驗室檢查,
1、肝功能試驗
(1)蛋白質代謝功能;
(2)膽紅素代謝檢查;
(3)血清酶。
2、生化、血清抗體、血清酶學、腫瘤標記物等。
3、糞便檢查,可找到蟲卵或滋養體。
(四)輔助檢查
1、超聲檢查:B超對脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤與肝囊腫診斷正確率高。
2、CT:可觀察肝臟形態、大小、密度及有無肝、門靜脈擴張,有助於肝硬化與門脈高壓症的診斷。CT對肝囊腫,肝膿腫與脂肪肝有確診價值。CT增強有助於肝癌與肝血管瘤的鑑別。
3、MRI:對於診斷肝、膽、胰腺等器官疾病的效果遜於CT。
4、肝血管造影:脾門靜脈造影可了解門靜脈系統梗阻情況和測定門靜脈壓力,肝動脈造影對肝臟腫瘤手術切除的可能性和切除範圍的估計有幫助。
5、十二指腸引流:對膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助。
6、腹腔鏡檢查:有助於肝硬化、肝癌、肝結核、肝血吸蟲病等的診斷。
7、肝穿刺活組織檢查:適應證是原因未明的肝腫大。
鑑別診斷
(一)感染性肝腫大的鑑別診斷
1、病毒性肝炎
患者有乏力,納差,肝區痛,體檢肝大與觸痛,皮膚戮膜可有黃染,肝功能受損,病原學檢測呈陽性。
2、細菌性感染
(1)急性梗阻性化膿性膽管炎:常發生於膽管結石、膽道蛔蟲病、膽管癌梗阻等基礎上,可有右上腹痛、高熱、黃疸、中樞神經中毒症狀,休克等表現,B超、CT等有助於定位診斷。
(2)細菌性肝膿腫:以寒戰、高熱、右上腹痛,肝腫大與壓痛為主要症狀,B超對肝膿腫的部位、數量、大小有明確的提示。與阿米巴肝膿腫的鑑別,後者病人有腸阿米巴病或腹瀉病史,起病慢,常無高熱與明顯白細胞增多,肝腫大較明顯,膿液呈巧克力樣,可找到溶組織阿米巴滋養體,抗阿米巴治療有效。
(3)肝結核:病人有原因未明的肝腫大,尤其是青壯年人,合併發熱,食欲不振、乏力、消瘦、盜汗等結核中毒症狀,尤其伴有體內其他臟器的結核症狀。結核菌試驗呈陽性,腹腔鏡直視下作粟粒結節活檢。可作抗結核診斷治療。
3、寄生蟲感染
(1)阿米巴肝病:早期表現是阿米巴肝炎。其特點是徐漸起病而無寒戰,一般為中等度弛張熱,肝輕度至中度腫大並有壓痛,血象常升高,黃疸少見,如已排除其他原因的感染性肝腫大,應進行滅滴靈診斷性治療。如已形成肝膿腫,應在B超定位下行診斷性與治療性穿刺。阿米巴肝膿腫的特徵性表現是膿液呈棕褐色,鏡檢可發現溶組織阿米巴滋養體。
(2)血吸蟲病:有血吸蟲病尾幼接觸史,大多數患者有肝脾腫大,肝功能改變主要表現為間質反應,而肝實質損害較輕,直腸鏡活檢血吸蟲卵陽性率較高,血吸蟲抗原皮內試驗與超聲檢查也有輔助診斷意義。
(3)肝包蟲:多見於牧區,最多發生於肝臟。肝腫大為肝包蟲病必有的體徵。主要診斷依據:病人有與犬密切接觸史,肝腫大而肝臟病症狀不明顯;皮內抗原試驗呈陽性;血清補體結合試驗呈陽性。
(二)中毒性肝腫大的鑑別診斷
1、有明確的服藥、中毒史,而無病毒性肝炎的流行病學史。
2、臨床表現輕,且停藥後或脫離毒物後症狀與體徵恢復快。
3、肝功能主要表現為谷丙轉氨酶活性升高,且多在服藥後的第1個月內發生。
4、肝功能異常恢復後。
(三)淤血性肝腫大的鑑別診斷
淤血性肝腫大是右心衰竭或心包炎的重要體徵。病人常有右上腹脹滿感,疼痛;右心衰引起肝腫大常有原發心臟病的症狀與體徵,心衰糾正後,肝腫大往往是顯著回縮。心包炎有大量心包積液時,心濁音界向兩側擴大,隨體位改變,心音遙遠,奇脈等體徵,X線與心臟B超可明確診斷。
(四)膽汁淤積性肝腫大的鑑別診斷
1、肝內淤膽
(1)膽汁淤積型病毒性肝炎
起病急,黃疸逐漸加深,病人感覺皮膚疹癢,患者血生化檢查符合阻塞性黃疸,肝炎病毒標記物呈陽性,肝活檢示肝內有淤膽,毛細膽管膽栓形成。
(2)藥物性黃疸
黃疸的發生與藥物劑量無關,通常於用藥後1-4周內出現,伴有發熱、皮疹與嗜酸細胞增多,黃疸持續數周到數月不等,再度用藥後黃疸很快再發。
(3)原發性膽汁性肝硬化
發病與免疫機制有關,大多為中年女性,皮膚疹癢,伴或不伴黃疸,肝腫大,血清AMA陽性,IgM增高,肝活檢可確診。
(4)肝內阻塞性黃疸
原發性硬化性膽管炎,主要診斷依據:間歇性或持續性黃疸;無膽道手術史及膽道結石; ERCP或DTC顯示膽總管或肝膽系有明顯狹窄;病理活檢證實為膽管薪膜下纖維化。肝內膽管結石:多由細菌,寄生蟲以及膽道狹窄引起,主要表現為右上腹痛、黃疸,B超、CT可明確診斷。
2、肝外阻塞性黃疸
(1)急性梗阻性化膿性膽管炎常發生於膽管結石,膽道蛔蟲病等基礎上,病人常有畏寒、發熱、右上腹痛、黃疸、休克等,B超、CT有助於定位診斷。
(2)胰頭癌患者有厭食,慢性進行性黃疸,肝腫大與膽囊腫大。實驗室檢查血清澱粉酶與脂酶增加,血糖升高,B超、CT及超聲胃鏡診斷價值大。
(3)壺腹周圍癌
可有進行性消瘦、深度黃疸、肝腫大與膽囊脹大等症狀與體徵,十二指腸鏡能直接觀察到壺腹部周圍的病變,並作活組織檢查。
(五)代謝性肝腫大的鑑別診斷
1、脂肪肝
在長期營養不良,慢性感染或中毒時,肝內脂肪超過5%,稱為脂肪肝,診斷依據:(1)長期大量飲酒,慢性肝炎休養期內體重明顯增加,或長期營養不良;(2)血脂升高,輕至中度谷丙轉氨酶升高;(3)確診須肝穿刺活檢或CT、B超。
2、肝豆狀核變性
此病發病與銅代謝異常有關,病人多以神經症狀為主,少部分以肝病為主要症狀。血檢查血清銅藍蛋白濃度和血清銅氧化酶降低,尿銅及尿中氨基酸排量增加是確診肝豆狀核變性最有用的指標。
3、肝澱粉樣變性
患者有質硬,無壓痛,表面光滑而邊緣鈍的肝腫大,同時伴有慢性化膿性感染、結核病等疾病,剛果紅試驗與肝活檢有助確診。
(六)腫瘤性肝腫大的鑑別診斷
1、原發性肝癌,有慢性肝病史,進行性消瘦,肝腫大而硬,呈結節狀,或兼有右季肋部疼痛,腫瘤標記物及CT等有助於診斷。
2、肝海綿狀血管瘤,起病慢,病程長,體積小者無症狀。部分血管瘤逐漸增大,形成右上腹包塊,此瘤可引起自發性出血,肝功能大致正常,同位素,彩色B超和CT可明確診斷。
(七)血液病性肝腫大的鑑別診斷
白血病:有貧血、感染、出血、器官和組織浸潤的表現,如肝臟和淋巴結腫大,骨骼和關節等病變,外周血象,骨髓象、免疫學檢查,染色體和基因改變明確診斷。
(八)結締組織病性肝腫大
類狼瘡性肝炎:病人幾乎全為女性,臨床表現與系統性紅斑狼瘡相符。但有肝脾腫大與明顯肝功能損害,目前認為本病是系統性紅斑狼瘡的特別類型。
檢查
血尿便常規、肝功能試驗、生化、血清酶測定、肝臟腫瘤標記物、X線透視、腹部超聲、CT、MRI 、放射性核素掃描、腹腔鏡、肝血管造影、十二指腸引流、肝穿刺活檢等。
治療
(一)病因治療
1、感染性肝腫大
病毒感染引起肝腫大時,抗病毒治療最為重要;細菌感染可根據感染部位、血培養結果選用敏感抗生素;結核和寄生蟲引起肝腫大,分別予抗結核和抗寄生蟲藥物。
2、中毒性肝腫大,治療關鍵在於停用損肝藥物。
3、淤血性肝腫大,糾正右心衰及解除心包積液可使腫大的肝臟縮小。
4、淤膽性肝腫大,當淤膽原因為肝內膽汁淤積引起,可酌情使用激素。肝外梗阻引起膽汁淤積,必須解除引起梗阻的結石,蛔蟲和腫瘤等病因。
5、代謝性肝腫大,脂肪肝引起肝腫大,可予降血脂,避免飲酒。肝豆狀核變性和肝澱粉樣變性晚期患者可採用肝移植。
6、腫瘤性肝腫大,對於原發性肝癌,可採用手術或介入治療。
7、血液病及結締組織病性肝腫大,主要治療原發病,隨原發病好轉,肝腫大可恢復。
(二)對症治療,肝腫大伴有肝損害時,可使用護肝治療。
臨床表現
(一)病變範圍
1、瀰漫性腫大:由於普遍性肝臟病變所致,見於各種肝炎、脂肪肝、肝澱粉樣變性、肝淤血、肝硬化、肝細胞癌、轉移癌、膽管細胞癌。
2、局限性腫大:由於肝內占位性病變所致,見於肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。
(二)肝的硬度
正常人體質瘦弱者可觸及肝邊緣且質軟。肝臟中等硬見於肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質地堅硬,見於肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝澱粉樣變性、梅毒肝等。
(三)肝的邊緣和表面
慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍,表面尚平滑,肝硬化的邊緣銳利,表面呈結節狀。
(四)壓痛
急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞痛發作時壓痛明顯,細菌性或阿米巴肝膿腫時壓痛更為劇烈,主要為局限性壓痛,肝癌常無明顯的壓痛,慢性肝炎時壓痛較輕,肝硬化、脂肪肝、肝澱粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。
(五)黃疸,病毒性肝炎、膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見。
(六)消瘦 ,肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。
(七)腹水 ,肝癌、肝硬化、急性、亞急性重型肝炎、循環障礙等可見。
(九)紫癜、牙齦出血等出、凝血功能異常見於嚴重的肝臟病、長期阻塞性黃疸、血液病、鈎端螺旋體病等。
注意事項
1、讓患者進行肝酶、鹼性磷酸酶、膽紅素、白蛋白及球蛋白的檢測以明確肝臟功能,可行X線片、肝臟平掃、腹腔動脈X線片、電腦斷層掃描及超聲以明確肝腫大的程度。
2、為了使肝細胞得到保護,不受進一步損害並進行肝細胞的再生,應教育患者臥床休息、遠離壓力並給予充足的營養支持。每日監測並限制蛋白的攝入量,因為蛋白代謝的副產物氨,是肝性腦病的主要誘因。對於有肝毒性或通過肝臟代謝的藥物應儘量少服用或不服用。
3、兒童中確診肝腫大的方式與成人相同。兒童肝腫大的病因有Reye綜合徵、膽道閉鎖及其他少見疾病,如Wilson病、Gaucher病、Niemann-Pick病及控制不良的I型糖尿病。
日常護理
1、病情觀察:生命體徵、意識、營養、皮膚與黏膜、尿量與顏色、呼吸情況、腹部體徵等。
2、用藥指導:遵醫囑用藥,觀察用藥反應。
3、飲食指導:易消化、高維生素飲食。
4、運動與休息:生活規律,避免勞累。
5、皮膚護理:出現黃疸皮膚瘙癢者禁用手抓,學習皮膚護理常識。
6、疾病指導:指導患者及家屬掌握疾病的知識及自我護理方法,了解藥物不良反應等。